長期照顧服務人員繼續教育積分申請開課單位資格審查表
 申請單位名稱(全銜)： 	

附表1
項次資格	檢附文件	備註	
(一)非屬個人設立之長照機構，且最近一次評鑑合格(甲等)以上。	☐機構立案證明。
☐衛生福利部長照機構暨長照人員相關管理資訊系統之機構管理畫面截圖(截圖須有機構名稱)。
☐最近一次【評鑑合格(甲等)證明】。	依長期照顧服務法設立之長照機構，公立、法人附設、團體附設、學校附設均屬之。	
(二)本法施行前，已依其他法律規定，從事本法所定長照服務之機構，且最近一次經評鑑合格或甲等以上。	☐機構立案證明。
☐衛生福利部長照機構暨長照人員相關管理資訊系統之機構管理畫面截圖(截圖須有機構名稱)。
☐最近一次【評鑑合格或甲等以上證明】。	依其他法律規定，從事本法所定長照服務之機構，如：
1.	依護理人員法設立之護理機構。
2.	依老人福利法設立之老人福利機構。
3.	依國軍退除役官兵輔導條例設置之榮譽國民之家。	
(三)高中職以上設有醫學(含中醫學、牙醫學)、護理、職能治療、物理治療、心理、藥學、營養、語言治療、呼吸治療、社會工作、聽力學、老人照顧或長期照顧相關科、系、所、學位學程之學校。	☐學校設有資格所列之相關科、系、所、學位學程之證明。	1.	申請時請以學校名稱申請。
2.	相關查詢：教育部大專院校一覽表網頁截圖(教育部網頁→認識教育部→各級學校→大專校院→以學門查學校→社會福利學門：老年人及失能成人照顧)。	
(四)經政府核准設立具公益性質之長照、老人福利及身心障礙福利法人，或照顧服務勞動合作社、或辦理長期照護服務申請及給付辦法附表四專業服務照顧組合之醫事職類人員所屬公(工、學)會，且符合下列之一：
1.近二年有辦訓經驗且辦訓期間無違規之情事。
2.近二年無違反本法相關規定之情事。	☐立案證明。
☐法人登記證明。

☐組織章程(請自行標註內容涉及長照、老人福利、身心障礙福利、長期照顧或照顧服務等業務之敘述)。
☐近二年有辦訓經驗且辦訓期間無違規之情事。
☐近二年無違規違反本法相關規定之情事。	1.	「近二年有辦訓經驗且辦訓期間無違規之情事」：需檢附政府機關核定補助或委託辦理訓練，且係指由各級政府因政策需要規劃辦理之訓練，非民間單位因需補助經費，主動向政府機關申請補助性質，始有上開規定之適用。
2.	「近二年無違規違反本法相關規定之情事」：須提供長期照顧服務申請及給付辦法之個人長照服務與家庭照顧者支持服務之喘息服務，或為老人福利機構、身心障礙福利機構、護理之家、榮譽國民之家或住宿式長照機構提供長照特定項目等，始有上開規定之適用。	
(五)教學醫院	☐教學醫院最近一次評鑑合格證明。	申請時請以醫院名稱申請，且目前為有效期內。	
(六)政府機關	☐縣市政府免附		

社團法人中華民國牙醫師公會全國聯合會
長期照顧服務人員繼續教育積分審定申請聲明書
本單位 (申請單位名稱)	擬

  向社團法人中華民國牙醫師公會全國聯合會申請活動日期)	＿＿＿之

(活動名稱)＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
之長期照顧服務人員繼續教育積分審定且聲明事項如下：

一、本單位申請上述活動之繼續教育積分審定且未向其他長期照顧服務人員訓練認證繼續教育課程積分審定團體重複申請積分。
二、本單位於繼續教育審查認定前且絕不公告或刊登審查已通過之廣告。
三、本單位若屬於經政府核准設立具公益性質之長照、老人福利及身心障礙福利法人，或照顧服務勞動合作社，或辦理長期照顧服務申請及給付辦法附表四專業服務照顧組合之醫事職類人員所屬公（工、學）會，且符合下列之一：1.	近二年有辦訓經驗且辦訓期間無違規之情事。
2.近二年無違反本法相關規定之情事。
四、本單位已符合長期照顧服務人員繼續教育之辦理機構資格且特立此聲明書有證。如有不實且將涉偽造文書等刑事犯罪且並知悉貴協會將撤銷、廢止已審查之繼續教育課程；若損及學員權益且本單位將自負一切責任。
以上聲明事項如有任何不實或未依規定履行之情形且本單位願接受貴會依「長期照顧服務人員繼續教育積分審定作業規範」所載之規範處理。
此致  社團法人中華民國牙醫師公會全國聯合會

申請單位名稱：                                   (用印)	
單位負責人：                                     (簽章)	
申請單位地址：	
中 華 民 國	年	月	日